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2023年，阜南縣持續(xù)深入開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)整治，大力推進(jìn)依法監(jiān)管，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式和監(jiān)管制度，建立健全智能監(jiān)控、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、社會(huì)監(jiān)督等制度，不斷提升基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化水平，織密織牢基金監(jiān)管網(wǎng)，逐步形成醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。

一是全覆蓋監(jiān)管與重點(diǎn)抽查相結(jié)合。認(rèn)真梳理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，利用醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、抽取病歷評(píng)審復(fù)核等方式對(duì)月度分析、智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的普遍性違規(guī)問(wèn)題和醫(yī)?；鹗褂?、集采藥品和醫(yī)用耗材監(jiān)督檢查、住院次均費(fèi)用增幅異常、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)檢查等情況對(duì)阜南縣范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展檢查。

二是實(shí)地檢查與智能監(jiān)控相結(jié)合。應(yīng)用智能監(jiān)控充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，多緯度采集數(shù)據(jù)，根據(jù)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析，在重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病區(qū)進(jìn)行布控，對(duì)頻繁就診、住院產(chǎn)生的就診費(fèi)用過(guò)高的可疑數(shù)據(jù)，采用抽取病歷、電話回訪、入戶調(diào)查等方式進(jìn)行實(shí)地檢查。

三是協(xié)議管理與行政監(jiān)管相結(jié)合。不斷強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議法律效力，聘請(qǐng)第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)阜南縣醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展協(xié)議考核工作，依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，依據(jù)協(xié)議采取相應(yīng)處罰。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，通過(guò)對(duì)外公布舉報(bào)電話、日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查等方式，針對(duì)可能存在問(wèn)題的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加大突擊檢查頻次和范圍，加強(qiáng)醫(yī)保基金行政監(jiān)管。

四是協(xié)同監(jiān)管與上級(jí)檢查相結(jié)合。制定《阜南縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制》，組建由阜南縣醫(yī)保局牽頭，衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管、民政、公安機(jī)關(guān)等部門(mén)協(xié)同配合的工作專班，形成監(jiān)管合力，加大監(jiān)管力度，開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為檢查。定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，共享醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)，整合醫(yī)保基金監(jiān)管資源，常態(tài)化開(kāi)展移送移交工作。堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，舉一反三，進(jìn)一步提高監(jiān)管水平和監(jiān)管質(zhì)量，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，守護(hù)好群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。

五是事前預(yù)防與事后監(jiān)管相結(jié)合。進(jìn)一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行自我管理主體責(zé)任，嚴(yán)格履行協(xié)議規(guī)定。充分利用“大數(shù)據(jù)篩查＋分析研判＋現(xiàn)場(chǎng)檢查”機(jī)制，將疑點(diǎn)數(shù)據(jù)作為抽查及專項(xiàng)檢查等依據(jù)。實(shí)行違規(guī)行為通報(bào)制度，責(zé)成各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)對(duì)表，舉一反三，開(kāi)展自查自糾整改工作。